Club Canadien du Berger de Vallée Polonais 
(CPONC Inc.)
Fiche d'inscription

IMPORTANT:  Veuillez imprimer cette fiche d'inscription, la remplir et l'envoyer par courrier accompagnée de votre chèque à l'adresse mentionnée au bas du formulaire.

TYPE D'ABONNEMENT:
Individuel: :Tout individu qui est âgé de 18 ans et plus et a déjà été propriétaire d'un Berger de Vallée Polonais (PON).  Cette classification donne au membre le droit de (1) vote lors d'une élection au sein du  club.
Associé:  Tout individu de 18 ans et plus qui n'a jamais été propriétaire d'un Berger de Vallée Polonais. Cette classification inclut les gens en-dehors du Canada.   Ce type d'abonnement ne permet pas de voter  au sein du club.
Honoraire: Tout individu qui est âgé de 18 ans et plus et a démontré une contribution significative à la race.  Cette classification comprend toute personne en-dehors du Canada élue par le Conseil d'administration du club.  Ce type d'abonnement ne permet pas de voter au sein du club.

NOUVEAU MEMBRE:  (Écrire en lettres moulées) Nom:_________________________________________________________________________________________

Adresse:______________________________________________________________________________________

Ville:  _______________________________________________________________________________________

 Etat/Province:________________________________________________________________________________

Zip/Code Postal:________________ Pays:_________________

Téléphone: (Maison)___________________ Travail: ________________Fax:_____________________________

adresse e.mail::_______________________________________________________________________________
INFORMATIONS SUR LE PON:
Nom d'enregistrement: ____________________________________Nom:________________________________

Père::___________________________________ Mère:______________________________________________

Date de naissance:_______Sex:____ Couleur: __________Eleveur:_____________________________________

Résultats d'exposition s'il y a lieu: ____________________________________________________________________________________________
RECOMMANDÉ(E) PAR:  ( Deux recommandations exigées )

Recommandé(e) par: # 1: _________________________________________Date: ______________

Recommandé(e) par  # 2: _________________________________________Date:_______________
 TYPE D'ABONNEMENT:  Les frais sont payables en argent Canadien.

_______ Individuel: $35.00      __________  Associé/Hors Canada: $35.00

Je promets de respecter la Constituation et les  règles du Club Canadien du Berger de Vallée Polonais (CPONC) Inc. 

Signature:___________________________________________________________Date:______________________ 

Signature:___________________________________________________________ Date:______________________

Les frais incluent le magazine "Le Pon" Faire chèque payable à : CPONC, Inc.
Maller à : CPONC, Inc. 5405, rue Dugal,  Boischatel (QC)  G0A 1H0